障害者等日中一時支援事業利用登録申請書

年　　月　　日　
屋久島町長　　　　　　様

屋久島町障害者等日中一時支援事業実施要綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。

記
申請者	フリガナ		生年月日	　　　　年　　月　　日	
	氏名	印			
	居住地	電話番号　　　　　　　　　　　　　　	
フリガナ		生年月日	　　　　年　　月　　日	
支給申請に
係る児童氏名				
		続柄		
身体障害者
手帳番号		療育手帳
番号		精神保健福祉
手帳番号		
疾病名		

他のサービスの利用状況	障害福祉
サービス	障害支援
区分	有・無	区分１２３４５６	有効
期間		
		利用中のサービスの種類と内容等	
	介護保険	要介護認定	有・無	要介護度	要支援（　）・要介護１２３４５	
		利用中のサービスの種類と内容等	
申請する支援の内容	利用予定の
事業所名		
	内容