町民すこやかふれあいセンター利用許可変更申請書
年　　月　　日　　
　　　屋久島町長　　　　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　下記のとおり、利用許可の変更の許可を受けたいので、屋久島町町民すこやかふれあいセンター条例施行規則第４条の規定により申請します。
記
利用許可番号	　　第　　　　　号（　　　　年　　月　　日交付）	
変更の理由		
事項	変更申請事項	変更許可事項	
利用目的			
利用日時			
利用施設			
その他の事項			
※使用料	納付済額	追加額	還付額	合計	
	円	円	円	円	
　上記のとおり利用許可の変更を許可します。
　　　　　　年　　月　　日
屋久島町長　　　　　　　　　	
町長	副町長	課長	係	備　考	
					
　（注）※印の欄は、記入しないでください。