町民すこやかふれあいセンター利用取消届
年　　月　　日　　
　　　屋久島町長　　　　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　下記のとおり、施設等の利用を取り消したいので、屋久島町町民すこやかふれあいセンター条例施行規則第５条の規定により届け出ます。
記
許可年月日番号	　　　　年　　月　　日　　　第　　　　号	
申請した利用目的		
申請した
利用日時		
申請した利用施設		
利用を取り
消す理由		
※使用料	既納使用料	還付割合	還付額	還付後の額	
	円		円	円	
町長	副町長	課長	係	備　考	
					
　（注）※印の欄は、記入しないでください。