町民すこやかふれあいセンター使用料免除申請書
年　　月　　日　　
　　　屋久島町長　　　　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　下記のとおり、町民すこやかふれあいセンターの使用料の免除を受けたいので、屋久島町町民すこやかふれあいセンター条例施行規則第７条第２項の規定により申請します。
記
利用目的		
利用日時		
利用施設		
免除を申請する理由		
　次のとおり免除を認めます。
　　　　　　年　　月　　日
屋久島町長　　　　　　　　　	
※免除の額	正規の使用料	免除の額	
	円	円	
　（注）※印の欄は、記入しないでください。