町民すこやかふれあいセンター使用料還付申請書
年　　月　　日　　
　　　屋久島町長　　　　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　下記のとおり、使用料の還付を受けたいので、屋久島町町民すこやかふれあいセン条例施行規則第８条第２項の規定により申請します。
記
許可年月日番号	　　　　年　　月　　日　　　第　　　　号	
使用料の還付を受けようとする理由		
※還付額	既納使用料	還付割合	還付額	
	円		円	
　上記のとおり使用料を還付します。
　　　　　　年　　月　　日
屋久島町長　　　　　　　　　	
町長	副町長	課長	係	備　考	
					
　（注）※印の欄は、記入しないでください。