別記
第１号様式（第４条関係）
（表）
パートナーシップ宣誓書

　　年　　月　　日　

屋久島町長　殿

私たちは、屋久島町パートナーシップの宣誓の取扱いに関する要綱の規定に基づき、互いをその人生のパートナーとすることを宣誓します。

宣　誓　者	戸籍上の氏名又は
通称名	フリガナ	フリガナ	
		　　　　　　　　　　　　	　　　　　　　　　　　　	
	生年月日	年　　月　　日　	年　　月　　日　	
	住　　所			
代　筆　者	戸籍上の氏名又は
通称名			

（裏）
パートナーシップの宣誓にあたっての確認書
　私たちは、屋久島町パートナーシップの宣誓の取扱いに関する要綱に基づく「パートナーシップの宣誓」をするにあたって、次の確認事項欄記載の内容が事実と相違ないことを確認し、同要綱の規定を守ることをここに誓います。
宣　　誓　　者	
戸籍上の氏名
※外国籍の場合はそれに準ずるもの	　　　　　　　　　　　　　	　　　　　　　　　　　　　	
通　称　名			
宣誓書受領証への通称名の併記使用	□併記する　　　□併記しない	□併記する　　　□併記しない	
転入予定の場合	（転入予定日）
年　　月　　日　	（転入予定日）
年　　月　　日　	
電話番号	‐　　　　‐	‐　　　　‐	
メールアドレス			
第３条第１号	□成年に達している	□成年に達している	
第３条第２号	□町内在住　　　□町外在住
□転入予定	□町内在住　　　□町外在住
□転入予定	
第３条第３号	□配偶者及びパートナーシップの関係にあるものがいない	□配偶者及びパートナーシップの関係にあるものがいない	
第３条第４号	□お互い近親者ではない
（直系血族、三親等内の傍系血族及び直系姻族ではない。）	□お互い近親者ではない
（直系血族、三親等内の傍系血族及び直系姻族ではない。）	
	□パートナーシップに基づき養子縁組をしている又はしていたことにより近親者となった	□パートナーシップに基づき養子縁組をしている又はしていたことにより近親者となった	

【町職員記入欄】本人確認書類
宣誓者（　　　　　　　　）	宣誓者（　　　　　　　　）	代筆者（　　　　　　　　）	
個人番号カード、旅券、在留カード、官公署が発行した本人の顔写真が貼付された免許書等、その他（　　　　　　　　　　　　　）	個人番号カード、旅券、在留カード、官公署が発行した本人の顔写真が貼付された免許書等、その他（　　　　　　　　　　　　　）	個人番号カード、旅券、在留カード、官公署が発行した本人の顔写真が貼付された免許書等、その他（　　　　　　　　　　　　　）