第４号様式（第７条関係）

年　　月　　日
屋久島町長　　殿

パートナーシップ宣誓継続申告書

私たちは、屋久島町パートナーシップの宣誓の取扱いに関する要綱に基づき、転入前の地方公共団体において証明書等類似書類を交付されたこと及び次に掲げる事項の申告をします。

申　　告　　者	
戸籍上の氏名
※外国籍の場合はそれに準ずるもの	　　　　　　　　　　　　　	　　　　　　　　　　　　　	
通　称　名			
生年月日	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	
住　所			
転入予定の場合	(転入予定日)　　　　年　　月　　日　	(転入予定日)　　　　年　　月　　日　	
電話番号	‐　　　　‐	‐　　　　‐	
メールアドレス			

確認事項(該当項目に「✔」をつける)	
第７条	パートナーシップの関係を維持している		
第３条第１項	２人とも、成年に達している		
第３条第２項	２人のうちいずれか一方が町内に住所を有している（予定者も含む）		
第３条第３項	２人とも配偶者かつ申告する者以外の者とパートナーシップにない		
第３条第４条	お互い近親者ではない（パートナーシップに基づき養子縁組をしている、又はしていたことにより近親者となった者は除く。）		

【町職員記入欄】本人確認書類
宣誓者（　　　　　　　　）	宣誓者（　　　　　　　　）	代筆者（　　　　　　　　）	
個人番号カード、旅券、在留カード、官公署が発行した本人の顔写真が貼付された免許書等、その他（　　　　　　　　　　　　）	個人番号カード、旅券、在留カード、官公署が発行した本人の顔写真が貼付された免許書等、その他（　　　　　　　　　　　　）	個人番号カード、旅券、在留カード、官公署が発行した本人の顔写真が貼付された免許書等、その他（　　　　　　　　　　　　）