第５号様式（第８条関係）
　　　年　　月　　日

屋久島町長　　殿

（申請者）住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　（通称名可）
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

パートナーシップ宣誓書受領証等再交付申請書

　屋久島町パートナーシップの宣誓の取扱いに関する要綱第７条第１項の規定により、パートナーシップ宣誓書受領証等の再交付を申請します。
宣　　誓　　者	
戸籍上の氏名又は
通称名			
生年月日			
宣　誓　日		
再交付を
求める書類	□パートナーシップ宣誓書受領証	□パートナーシップ宣誓書受領証	
	□パートナーシップ宣誓書受領カード	□パートナーシップ宣誓書受領カード	
再交付の理由	□紛失　　　□毀損　　　□汚損
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
【添付書類】
毀損又は汚損の場合は、パートナーシップ宣誓書受領証及びパートナーシップ宣誓書受領カード

本人確認書類　※宣誓者及び代筆者
□個人番号カード（マイナンバーカード）　　　□旅券（パスポート）　　　□在留カード
□官公署が発行した本人の顔写真が貼付された免許証等
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

【町職員記入欄】