第７号様式（第10条関係）
年　　月　　日
屋久島町長　　殿
（申請者）住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　（通称名可）
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

パートナーシップ宣誓書受領証等返還届出書

　屋久島町パートナーシップの宣誓の取扱いに関する要綱第９条第１項の規定により、パートナーシップ宣誓書受領証等の返還を届け出ます。
宣　　誓　　者	
戸籍上の氏名又は通称名			
生年月日	年　　　月　　　日　	年　　　月　　　日　	
宣　誓　日	年　　　月　　　日	
返還の理由	□パートナーシップを解消した
□双方が共に町内に住所を有しなくなった
□一方又は双方が要件を満たさなくなった
（具体的な理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□その他（具体的な理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
【添付書類】
パートナーシップ宣誓書受領証等
　　　※宣誓書受領証等を添付できない場合の理由　　
□紛失　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

本人確認書類　　※宣誓者及び代筆者
□個人番号カード（マイナンバーカード）　　　□旅券（パスポート）　　　□在留カード
□官公署が発行した本人の顔写真が貼付された免許証等
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

【町職員記入欄】