第８号様式（第12条関係）
　　年　　月　　日　
屋久島町長　　殿
パートナーシップ宣誓書受領証等継続使用申請書

屋久島町パートナーシップの宣誓の取扱いに関する要綱第12条の規定により、受領証及び受領カードを継続して使用できるよう申請します。
また、本申出書の写しを転出先の自治体に提供することに同意します。

（現住所（転出元住所））　　　　　　　　（新住所（転出先住所））
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
ＴＥＬ                                            

　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所                                
　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　
（代筆者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
  確認書類として、次の各号に掲げる書類を提示してください。
　(1) 受領証又は受領カード
　(2) 本人確認書類
　事務処理欄   	

本人確認書類
※宣誓者及び代筆者	□個人番号カード（マイナンバーカード）□旅券（パスポート）□在留カード　官公署が発行した本人の顔写真が貼付された免許書免許証等□その他（　　　　　　　　 　　　　　　　）	□個人番号カード（マイナンバーカード）□旅券（パスポート）□在留カード　官公署が発行した本人の顔写真が貼付された免許書免許証等□その他（　　　　　　　　 　　　　 　　）	
添付書類	□受領証の写し 	□受領証の写し 	
ヒアリング	□ 説 明   ／    □ 署 名 	□ 説 明   ／    □ 署 名 	
交付番号	（　　　　　　　　　　　　　　　）（      　                      ） 	
 	確認者