第4号様式(第8条関係)

地域活動支援センター事業利用登録変更（廃止）届

年　　月　　日　
屋久島町長　　　　　　様

屋久島町地域活動支援センター事業実施要綱第８条の規定により、下記のとおり申請します。

記
申請者	フリガナ		生年月日	　　　　年　　月　　日	
	氏名	印			
	居住地	電話番号　　　　　　　　　　　　　　	
フリガナ		生年月日	　　　　年　　月　　日	
支給申請に
係る児童氏名				
		続柄		
身体障害者
手帳番号		療育手帳
番号		精神保健福祉
手帳番号		
疾病名		

変更事項	変更前	変更後	
変更する支援の種類・内容	種類	□　地域生活支援センターⅠ型	□　地域生活支援センターⅠ型	
		□　地域生活支援センターⅡ型	□　地域生活支援センターⅡ型	
		□　地域生活支援センターⅢ型	□　地域生活支援センターⅢ型	
	内容			
氏名等			
居住地			
その他