別記
第１号様式（第８条、第51条関係）

地域生活支援事業利用申請書

　屋久島町長　殿

次のとおり申請します。
申請年月日　　　　　年　　　月　　　日	
	申　請　者	フリガナ		生年月日	年　　月　　日		
		氏　　　　　名					
		居　　住　　地	〒
電話　　　（　　）　　　　		
	フリガナ		生年月日	年　　月　　日		
	支給申請に係る
障害児氏名					
			続　　柄			
	身体障害者
手帳番号		療育手帳番号	

	精神障害者保健
福祉手帳番号			
			
	サービス利用の状況	障害福祉
関係サービス	障害支援
区分の認定	有・無	区分 １ ２ ３ ４ ５ ６	有効
期間			
			利用中のサービスの種類と内容等		
		介護保険	要介護認定	有・無	要介護度	要支援（　）・要介護 １ ２ ３ ４ ５		
			利用中のサービスの種類と内容等		
	申請するサービスの種類等	サービスの種類	申請に係る具体的内容		
		□意思疎通支援事業

□日中一時支援事業
 
□移動支援事業			

	利用契約予定事業者名

※利用契約予定事業者が決まっている場合のみ記入してください。