第３号様式（第９条関係）

屋久島町地域生活支援事業手話通訳者等活動報告書

年　　月　　日　　
　　　屋久島町長　殿
報告者　　住　所　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　 　　 　　　  
　
　屋久島町地域生活支援事業実施要綱第９条の規定により、下記のとおり手話通訳等の活動の報告をします。
記
活動日時	　　　　年　　月　　日（　　）
　　　　時　　分から　　　　時　　分まで	
活動場所	　	
依頼者氏名		
活動内容		
交通費等	
１．移動距離　　　　　ｋｍ

２．公共交通機関の利用　　有（　　　　　　円）　・　無
 　　　　　　　　　　　　	
備考