第18号様式（第59条関係）
　　年　　月　　日

　屋久島町長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　
申請者　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　

障害者自動車運転免許取得費助成申請書

　屋久島町地域生活支援事業実施要綱第59条の規定により、次のとおり申請します。
　なお、障害者自動車運転免許取得費助成申請のため、市町村民税課税証明書及び所得証明書等の
提出に替えて、私の属する世帯の課税状況等を地方税法の規定に基づく課税台帳等により確認され
ることを承諾します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　同意　　　
氏　　　　　名		生年月日	年　　月　　日	
住　　　　　所		連絡先	（　　）	
手　　　　  帳	  　  　　　県（市）　　　　   号
　　　年　　月　　日交付 　　　種　　級
障害名	
教習所の名称
及び所在地	（名　称）　　　　　　　　　　　　　　　　（電話）
（所在地）	
受講予定期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
教習に使用する車両	　１　教習所の車両　　２　自己所有の車両　　３　その他	
免許を取得しようとする理由
(具体的に記入)