第20号様式（第61条関係）
年　　月　　日

屋久島町長　殿

申請者　住　　所
　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　印
　　　　電話番号

障害者自動車運転免許取得費助成請求書

　　　　年　　月　　日付け　　第　　号の屋久島町障害者自動車運転免許取得費助成決定通知書に基づく助成金を下記のとおり請求します。

記
請　求　金　額	円	
振

込

先	金融機関名	銀行・信金・信組・農協・漁協・労金	
	本支店名	本店・支店・支所・出張所	
	口座区分	１　普通　　２　当座　　３　その他（　　　　　　　）	
	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人		
添付書類
　・運転免許証の写し
・免許取得に直接要した費用の額が明らかとなる領収書