第21号様式（第66条関係）

　　　　年　　月　　日

　屋久島町長　殿

住　所　屋久島町
申請者
氏　名　　　　　　　　　　　　　　

身体障害者用自動車改造費助成申請書

　　屋久島町地域生活支援事業実施要綱第66条の規定により、次のとおり申請します。
　　なお、身体障害者用自動車改造費助成申請のため、市町村民税課税証明書及び所得証明書等の
提出に替えて、私の属する世帯の課税状況等を地方税法の規定に基づく課税台帳等により確認さ
れることを承諾します。
同意　　　　　
氏　　　　　名		生年月日	年　　月　　日	
住　　　　　所		連絡先	（　　）	
身体障害者手帳	県（市）　　　　　　　号
　　　　　年　　月　　日交付　　　　　種　　　級
障害名	
自動車運転免許の状況	（運転免許証番号）　　　　　　　　　（免許の種類）
（免許の条件）	
改造を行う車種
及び型式	（車　種）　　　　　　　　　　　（型　式）	
改造内容	　	
改造経費	　	
改造(予定)日	　　　　　年　　月　　日	
添付書類	１　改造にあたる業者の改造見積書
２　世帯員の前年度の市町村所得証明書
３　身体障害者手帳の写し・運転免許証の写し・自動車検査証の写し
４　必要に応じ県公安委員会が発行する「運転適正検査結果通知書」