第23号様式（第68条関係）

年　　　月　　　日

　屋久島町長　殿

身体障害者用自動車改造費助成請求書

一金　　　　　　　　　　円也

ただし、身体障害者用自動車改造費助成金として

　　上記の金額を請求します。
住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　振込先
　　　　　　　　　　　金融機関名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　本・支店　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　当座・普通　　　　当座　普通　
　　　　　　　　　　　口座番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 フ リ ガ ナ　
                      口座名義人