第10号様式（第32条関係）
住宅改修費給付申請書

年　　月　　日　
　屋久島町長　　殿
申請者　住所　屋久島町　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　下記により住宅改修費の給付を申請します。
	
対象者	氏名		男女	生年月日	年　　月　　日　(　　歳)	
	住所	屋久島町	
	障害者
手帳番号	県　　　
第　　　　　　　　　　　号　　　	　　年　　月　　日　交付	
	障害名		障害等級		
	施設入所希望の有無	希望する　　　　希望しない	
世帯状況	氏名	対象者との続柄	生年月日	職業	備考
（対象者に対する介護状況等）	
						
給付を希望する理由		
改修を行う住宅の所在地		
工事内容	区分	居宅生活動作補助用具	
	 １ 手すりの取付け　　　４段差の解消
 ２ 床又は通路面の材料の変更　　５扉の取替え
 ３ 便器の取替え　　　　６その他（　　　　）	 １ 便器　　　　　　４手すり
 ２ スロープ
 ３ その他（　　　　）	
	過去の日常生活用具等の給付又は貸与の状況	
	区分	給付形態	給付等年月日	給付等内容	
	日常生活用具	給付 ・ 貸与	年　　月　　日		
	住宅改修費	給付	年　　月　　日		
現在のすま
いの状況	住宅	１ 自宅

２ 借家	借家の
場合貸
主諾否	１ 許諾

２ 否
（いつ承諾を得るか）	浴槽	１ 和式
２ 洋式
３ なし	便器	１ 和式
２ 洋式
３ 携帯用	
現在の介護
の状況	入浴	１ 他人の介助が必要
２ 清拭のみ
３ 入浴、清拭ともしていない
４ 自分でできる	排便	１ 他人の介助が必要
２ 便器（携帯用）使用
３ 自分でできる	移動	１ 車いす使用
２ 他人の介助が必要
 （一部・全部）
３ 自分でできる	
（注）この申請書には、対象者の属する世帯の前年度所得税又は前年度分町民税の課税額を証明する書類（生活保護を受けている場合は、その旨についての福祉事務所の証明書）を添付すること。
　　　住宅改修費の給付のため、市町村民税課税証明書等の提出に替えて、私の属する世帯の課税状況を地方税法の規定に基づく課税台帳等により確認されることを承諾します。
同意　　　　　　　　　　㊞