各種申請様式など

各種申請様式等

指定地域密着型サービス事業所等申請関係様式

 地域密着型サービス事業所・指定居宅介護支援事業所関係の各種様式をダウンロードできますので、ご利用ください。 

様式 形式
第1号様式 指定申請書 [ Word ]
第2号様式 変更届 [ Word ]
第3号様式 再開届出書 [ Word ]
第4号様式 廃止・休止届出書 [ Word ]
第5号様式 指定辞退届出書 [ Word ]
第6号様式 指定更新申請書 [ Word 
付表1 夜間対応型訪問介護事業所 [ Excel ]
付表2-1 認知症対応型通所介護(単独型・併設型) [ Excel 
付表2-2 認知症対応型通所介護(共用型) [ Excel ]
付表3 小規模多機能型居宅介護事業所 [ Excel ]
付表4 認知症対応型共同生活介護事業所 [ Excel ]
付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 [ Excel 
付表6 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所 [ Excel ]
付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 [ Excel ]
付表8 複合型サービス事業所 [ Excel ]
付表9 地域密着型通所介護 [ Excel ]
付表10 居宅介護支援事業所 [ Excel ]
参考様式1(勤務体制一覧表) [ Excel 
参考様式3(平面図) [ Excel ]
参考様式4(設備備品) [ Word ]
参考様式7(苦情対応) [ Word ]
参考様式9(誓約書) [ Excel ]
参考様式10(介護支援専門員) [ Word ]
参考様式11(運営推進会議) [ Word ]
参考様式12(連携体制) [ Excel ]
地域密着型サービス_添付書類一覧 [ Excel ]
更新についての留意点 [ PDF ]

 

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書様式

様式 形式
介護給付費算定に係る体制等に関する届出関係 [ Excel ]

 

介護サービス利用に関する各種様式

 介護サービス利用に関する各種様式をダウンロードできますので、ご利用ください。 

様式 形式
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [ Word ]
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 [ Word ]
要介護(要支援)認定(更新) [ Word 
要介護(要支援)認定区分変更申請書 [ Word ]
介護認定情報提供申請書
※島外から申請される場合は、申請書とともに返送用封筒を同封してください。
[ Word ]
負担限度額申請書様式 [ Word ]
施設入退所連絡票
※有料老人ホーム等に入所する場合も「入退所連絡票」の提出をお願いしています。

[ Word ]

介護保険 被保険者証再交付申請書 [ Word ]
委任状 [ Word ]

 


このページに関するお問い合わせ先
屋久島町 健康長寿課 介護保険係

〒891-4292 熊毛郡屋久島町小瀬田849番地20
TEL 0997-43-5900
FAX 0997-43-5905
メール kenkou@town.yakushima.kagoshima.jp

ページトップへ

QRコード
Mobile Site