指定地域密着型サービス事業所等申請関係様式
地域密着型サービス事業所・指定居宅介護支援事業所関係の各種様式をダウンロードできますので、ご利用ください。
第1号様式 指定申請書 (Wordファイル: 30.7KB)
第3号様式 再開届出書 (Wordファイル: 17.8KB)
第4号様式 廃止・休止届出書 (Wordファイル: 18.0KB)
第5号様式 指定辞退届出書 (Wordファイル: 17.7KB)
第6号様式 指定更新申請書 (Wordファイル: 28.5KB)
付表1 夜間対応型訪問介護事業所 (Excelファイル: 20.6KB)
付表2-1 認知症対応型通所介護（単独型・併設型） (Excelファイル: 22.5KB)
付表2-2 認知症対応型通所介護（共用型） (Excelファイル: 23.6KB)
付表3 小規模多機能型居宅介護事業所 (Excelファイル: 31.0KB)
付表4 認知症対応型共同生活介護事業所 (Excelファイル: 23.0KB)
付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 (Excelファイル: 23.0KB)
付表6 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所 (Excelファイル: 27.7KB)
付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 (Excelファイル: 21.4KB)
付表8 複合型サービス事業所 (Excelファイル: 33.0KB)
付表9 地域密着型通所介護 (Excelファイル: 18.2KB)
付表10 居宅介護支援事業所 (Excelファイル: 20.4KB)
参考様式1（勤務体制一覧表） (Excelファイル: 242.5KB)
参考様式3（平面図） (Excelファイル: 17.7KB)
参考様式4（設備備品） (Wordファイル: 30.0KB)
参考様式7（苦情対応） (Wordファイル: 25.0KB)
参考様式9（誓約書） (Excelファイル: 597.8KB)
参考様式10（介護支援専門員） (Wordファイル: 29.0KB)
参考様式11（運営推進会議） (Wordファイル: 32.5KB)
参考様式12（連携体制） (Excelファイル: 11.3KB)
地域密着型サービス_添付書類一覧 (Excelファイル: 14.6KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書様式
介護給付費算定に係る体制等に関する届出関係 (Excelファイル: 624.1KB)
介護サービス利用に関する各種様式
介護サービス利用に関する各種様式をダウンロードできますので、ご利用ください。
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 33.3KB)
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 33.4KB)
要介護（要支援）認定（更新） (Wordファイル: 51.0KB)
要介護（要支援）認定区分変更申請書 (Wordファイル: 52.5KB)
介護認定情報提供申請書 （注意）島外から申請される場合は、申請書とともに返送用封筒を同封してください。 (Wordファイル: 24.0KB)
離島等特別地域加算に係る利用者負担額対象確認申請書 (Wordファイル: 15.5KB)
施設入退所連絡票 （注意）有料老人ホーム等に入所する場合も「入退所連絡票」の提出をお願いしています。 (Wordファイル: 20.0KB)